Двадцать четвертая неделя беременности

С двенадцатой недели гестации срок беременности считается исключительно акушерскими неделями, поскольку все нормы различных параметров развития плода определены для акушерского срока. Таким образом, для определения того, нормально ли развивается плод, параметры его текущего состояния сравниваются с нормами, установленными для акушерского срока гестации.

Плод

Масса тела плода к концу 24-й недели беременности может колебаться от 600 до 800 г, а длина тела в среднем составляет 29 плюс-минус 1,1 см, однако может доходить и до 31 – 32 см. На данных сроках беременности рост и вес плода у разных женщин могут различаться в довольно широких пределах, так как эти параметры обусловлены не только питанием беременной, но и генетическими особенностями конституции. Например, если родители ребенка – крупные и высокие люди, то и вес, и рост их малыша будет довольно большим, скорее всего, больше средних показателей. Если же родители – невысокого роста и худенькие, то и плод будет маленьким, а, соответственно, его рост и вес может быть меньше средних значений. Внутреннее ухо к 24-й неделе полностью сформировалось, и благодаря этому плод получает возможность ориентироваться в пространстве и определять положение тела, в котором он оказался. То есть ребенок понимает, что кувыркается, лежит вниз головой и т.д. Кожа плода темнеет, уменьшается степень ее прозрачности благодаря активизации выработки меланина – пигмента, придающего кожному покрову привычный цвет. Чем большее количество меланина вырабатывается в клетках кожи, тем она темнее. Кроме того, именно на 24-й неделе завершается формирование папиллярного узора на подушечках пальцев, который и создает уникальные для каждого человека отпечатки пальцев. На коже полностью сформировались и начали функционировать потовые и сальные железы. На спинке и других частях тела ребенка появляются запасы бурого жира, которые будут нужны в первые месяцы после появления на свет для поддержания нормальной температуры. Ведь новорожденный младенец еще не способен вырабатывать из пищи достаточное количество тепла для обогрева собственного тела, поэтому ему нужен дополнительный источник для выработки тепла, в качестве которого и выступает запасенный в период внутриутробного развития подкожный бурый жир. После рождения бурый жир расщепляется, в результате чего высвобождается большое количество тепловой энергии, которая помогает малышу поддерживать постоянную нормальную температуру тела. На 24-й неделе в организме плода начинает вырабатываться гормон роста, благодаря влиянию которого малыш оставшиеся недели беременности будет активно расти и набирать вес. Альвеолы легких покрываются тонким слоем сурфактанта – вещества, предотвращающего их слипание при вдохах и выдохах.  Борозды и извилины головного мозга углубляются и окончательно оформляются, продолжается развитие органов чувств. Данный процесс обуславливает тот факт, что ребенок, находясь в матке, активно изучает окружающий его мир – он реагирует на различные раздражители извне (звуки, свет, прикосновения и т.д.). Реакция плода может быть различной – резкой или, напротив, мягкой, в зависимости от того, понравилось ли действие раздражителя малышу. Например, на звучание приятной музыки плод может отреагировать успокоением и замедлением своих шевелений, тем самым показывая, что раздражитель ему приятен. А в ответ на громкий крик ребенок может начать интенсивно двигаться от волнения и желая показать, что это ему не нравится. В ответ на слишком яркий свет малыш может щуриться. Также он различает вкус околоплодных вод. Кроме того, плод может испытывать эмоции, которые испытывает будущая мать.

Шевеления плода

На 24-й неделе шевеления плода становятся весьма ощутимыми для женщины. Теперь их невозможно перепутать, например, с кишечной перистальтикой. Более того, женщина может чувствовать, как именно двигается малыш, например, упирается ножкой или ручкой в стенку плодного пузыря, переворачивается, вздрагивает и т.д. Также беременная может чувствовать икоту плода, которая ощущается как ритмичные подрагивания внутри живота. Характер шевелений плода может быть различным – от резких, отрывочных и недовольных движений до плавных перемещений. Своими движениям плод реагирует на разные раздражители извне: яркий свет, музыка, различные звуки, прикосновения к животу, настроение матери и т.д. Часто характер движений определяется тем, нравится ли раздражитель из внешнего мира малышу, или нет. Причем если малышу что-то нравится, то его движения обычно мягкие и плавные. Если же ему что-то, напротив, не нравится, то плод начинает двигаться активно, резко, быстро, как бы стараясь дать понять матери, что он недоволен. Ребенок в утробе матери уже имеет режим сна и бодрствования, и поэтому его шевеления будущая мать ощущает не постоянно в течение дня, а только эпизодически, короткими промежутками с интервалами спокойствия между ними. То есть малыш шевелится некоторое время, после чего наступает спокойный промежуток, когда плод спит. Затем он снова просыпается, и мать чувствует его шевеления, потом засыпает и снова наступает период покоя. Режим отдыха и бодрствования плода может не совпадать с таковым у матери, поэтому малыш может будить женщину ранним утром или ночью, когда она спит. В такой ситуации рекомендуется просто погладить живот и спеть колыбельную песенку, чтобы малыш успокоился. Как правило, такой простой прием помогает. Шевеления плода должны ощущаться беременной женщиной ежедневно, поскольку свидетельствуют о том, что малыш жив и растет. Если в какой-то день беременная не почувствовала шевеления плода ни разу, то следует немедленно вызывать ""Скорую помощь"" и госпитализироваться в стационар – возможно еще удастся сохранить беременность. Если шевеления внезапно, без видимой причины (без действия внешнего раздражителя) становятся быстрыми и очень активными – это указывает на дефицит кислорода у плода. Таким образом, активно двигаясь, плод старается ускорить кровоток и повысить приток кислорода за счет увеличения объема крови, проходящего через ткани и органы за единицу времени. В такой ситуации нужно просто подышать свежим воздухом на улице или у открытого окна в течение нескольких минут.

УЗИ и анализыДвадцать четвертая неделя – это последний срок для прохождения второго планового скринингового УЗИ, которое проводится для выявления пороков развития у плода, а также для оценки соответствия развития малыша норме. Конечно, оптимальные сроки (20 – 22 недели) уже прошли, но на 24-й неделе все еще можно сделать это информативное и безопасное исследование. Второй скрининг позволяет выявить дефекты отдельных органов и частей тела, поскольку они уже достаточно развиты и хорошо видны специалисту. Во время первого скрининга можно выявить только грубые нарушения, а второй позволяет обнаружить и более ""мелкие"" дефекты, которые вполне совместимы с жизнью, но требуют квалифицированного лечения после рождения ребенка. Например, в ходе второго УЗИ можно выявить порок сердца, который после рождения ребенка нужно будет устранить хирургическим путем. Скрининговое УЗИ назначается всем беременным женщинам, поэтому, получив направление на данное обследование, не нужно пугаться, что у малыша что-то не в порядке. Специалист УЗИ-диагностики измеряет размеры головки, живота, длину бедра, голени, плеча, предплечья, а также определяет примерный рост и вес малыша. Кроме того, оценивается наличие носовой кости, состояние глаз, сердца, желудка и других внутренних органов. Все измеряемые параметры соотносятся с нормой, на основании чего делается заключение, нормально ли развивается плод или имеются какие-либо отклонения. Помимо различных параметров, отражающих развитие ребенка, в ходе скринингового УЗИ оценивается предлежание, расположение и степень зрелости плаценты, длина шейки матки, состояние внутреннего зева, качество и количество околоплодных вод, миометрий и некоторые другие параметры по необходимости. Если параллельно с УЗИ проводится допплерография, то дополнительно определяется кровоток в пуповине, маточной артерии и других сосудах, по которым кровь поступает к малышу. На двадцать четвертой неделе беременности следует в обязательном порядке сдать тест толерантности к глюкозе, который необходим для выявления гестационного сахарного диабета, который может развиваться у женщин на фоне беременности. В ходе данного тесте сначала определяется уровень сахара в крови натощак, затем женщине дают выпить раствор глюкозы и измеряют концентрацию сахара в крови через каждые полчаса 4 раза. То есть после выпивания сладкого раствора уровень глюкозы в крови определяют через 30 минут, через час, через 1,5 часа и через два часа, и наносят показания на график. Если на графике появляется резкий пик увеличения концентрации глюкозы, то это свидетельствует о сахарном диабете. Также показателем диабета является концентрация сахара в крови через 2 часа после выпивания сладкого раствора более 11,1 ммоль/л. Кроме того, 24-я неделя – это последний срок сдачи планового биохимического анализа крови и коагулограммы, которые необходимо сделать на 22 – 24 неделях. Биохимический анализ крови используется для выявления нарушений работы различных внутренних органов, а коагулограмма – для оценки состояния свертываемости крови и определения риска кровотечений, тромбозов, гестоза и т.д. В большинстве консультаций стран СНГ в биохимический анализ крови на 22 – 24 неделе беременности входят такие параметры, как концентрация глюкозы, общего белка, белковых фракций, билирубина, мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, а также активности АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы. В рамках коагулограммы определяют количество тромбоцитов, концентрацию фибриногена, а также активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), тромбиновое время (ТВ). Перечень параметров, вычисляемых в биохимическом анализе крови и коагулограмме, может быть различным в разных консультациях, и определяется руководством медицинского учреждения. Когда параметры коагулограммы или биохимического анализа крови оказываются вне пределов нормы, врач назначает дополнительные диагностические манипуляции для уточнения развивающейся или имеющейся патологии, и затем проводит необходимое лечение. Если женщина на 24-й неделе должна в плановом порядке посетить акушера-гинеколога, ведущего беременность, то желательно сдать общий анализ крови и общий анализ мочи. Данные анализы не должны сдаваться в обязательном порядке на 24-й неделе согласно протоколу, утвержденному Министерством здравоохранения, но на практике врач назначает их при каждой явке, поскольку тесты просты, но очень информативны и полезны для выявления осложнений беременности, способных негативно повлиять на развитие плода. Так, общий анализ мочи позволяет выявить скрытые воспалительные процессы или другие заболевания органов мочевыделительной системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры) и оценить риск развития преэклампсии. А оценка риска преэклампсии очень важна, так как это осложнение беременности может привести к гибели и плода, и матери. При выявлении высокого риска преэклампсии проводится лечение, направленное на снижение этого риска.

При наличии в моче лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, слизи или большого количества эпителиальных клеток врач заподазривает наличие воспалительных процессов в мочевыводящих органах. В такой ситуации, при необходимости, проводятся дополнительные диагностические исследования и назначается лечение. При наличии белка в моче врач выставляет высокий риск преэклампсии. Если при этом у женщины еще и повышенное артериальное давление и отеки, то ее направляют на госпитализацию для проведения лечения в условиях стационара, так как триада давление + отеки + белок в моче является признаком гестоза (опасного осложнения беременности). Если обнаружен только белок в моче, а давление в норме и сильных отеков нет, то для снижения риска преэклампсии назначается прием кальция (по 1 г в сутки до 40 недели) и Аспирина (по 75 – 125 мг в день до 36 недели). Общий анализ крови позволяет выявить анемию и различные скрытые воспалительные процессы в разных органах. Анемия является довольно часто встречающимся патологическим синдромом у беременных женщин, возникающим вследствие повышенной потребности организма в железе. Анемия приводит к гипоксии плода и женщины, что отрицательно сказывается как на течении беременности, так и на развитии малыша. Поэтому важно выявлять анемию как можно раньше и начинать необходимое лечение, заключающееся в приеме препаратов железа. Сдача общего анализа крови позволяет выявлять анемию на ранних стадиях и проводить необходимое лечение, пока гипоксия не привела к выраженным нарушениям в развитии ребенка. Если у женщины отрицательный резус-фактор крови, то на 24-й неделе ей нужно сдать тест на титры антител (анализ на антитела к резус-фактору и белкам системы АВ0), если в прошлый раз этот анализ производился около месяца назад (на 19 – 20 неделе) или ни разу не сдавался за всю беременность. Данный анализ используется для выявления резус-конфликта, ведущего к развитию гемолитической болезни новорожденных. Соответственно, своевременное выявление риска резус-конфликта позволяет провести необходимое лечение, направленное на предотвращение развития гемолитической болезни новорожденного. А поскольку резус-конфликт возможен исключительно у женщин с отрицательным резусом крови, то и сдается тест на титры антител только беременными с таким параметром крови. Тест сдается ежемесячно. Какие-либо другие анализы сдавать не нужно, если женщина хорошо себя чувствует, ее ничего не беспокоит и беременность протекает нормально. Если же у женщины имеются какие-либо жалобы, то следует сначала обратиться к врачу, который назначит все необходимые анализы и обследования, а затем, на основании их результатов проведет лечение.

Посещение врача акушера-гинекологаНа двадцать четвертой неделе наступает период пятого планового посещения гинеколога, ведущего беременность, у женщин, вставших на учет на 7 – 8 неделе. Однако если женщина встала на учет в более поздние сроки гестации, на 24-ю неделю у нее может прийтись дата планового второго, третьего или четвертого посещения гинеколога. Врач на приеме осматривает женщин по одному и тому же алгоритму, так как обследование определяется сроком гестации, а не количеством визитов. С собой к врачу нужно взять обменную карту, в которую будут записаны все результаты осмотра и обследований, а также анализы и заключения инструментальных исследований, которые гинеколог не видел. На основании результатов анализов и исследований врач, при необходимости, назначит лечение. На первом этапе приема гинеколог беседует с женщиной, расспрашивая подробно о ее самочувствии, жалобах, беспокоящих симптомах и т.д. Отдельно обязательно выясняется, имеются ли у женщины следующие проявления:

• Когда в последний раз ощущались шевеления плода;
• Были ли коричневые или красные (кровянистые) выделения из влагалища;
• Имеется ли подтекание околоплодных вод (выделение из влагалища большого количества жидкости, похожей на мутноватую воду);
• Имеются ли упорные сильные головные боли;
• Бывает ли мелькание перед глазами мушек, пятен, вспышек света;
• Появлялся ли выраженный отек рук или лица;
• Имеется ли зуд, краснота, отечность, покраснение в области промежности и во влагалище;
• Характер выделений из влагалища (цвет, консистенция, наличие примесей, специфический запах);
• Бывает ли боль при мочеиспускании;
• Бывает ли сильная боль в животе даже в состоянии полной расслабленности.

Опрос завершается измерением давления, взвешиванием и расчетом прибавки массы тела, после чего врач переходит к осмотру и наружному акушерскому обследованию. Проводится осмотр ног для выявления варикозного расширения вен и оценки выраженности отека; кожи – для выявления любых припухлостей, покраснений, пузырьков, папул или иных образований; груди – для оценки состояния и наличия уплотнений в тканях молочных желез; брюшной стенки – для оценки эластичности и состоятельности мышц, выявления расхождения мышечных волокон или грыжи. Далее фиксируется форма и измеряется окружность живота, которая на 24-й неделе составляет 75 – 80 см. Затем врач прощупывает расположение отдельных частей тела плода через переднюю брюшную стенку, находя, где в матке головка, ягодицы, личико, ручки и ножки малыша. В ходе определения расположения плода также оценивается тонус матки по ее ответу на прикосновение в животу. Если матка при прикосновении сокращается умеренно, то тонус нормальный, а если она становится буквально ""каменной"", то у женщины гипертонус. Далее врач сантиметровой лентой измерят высоту стояния дна матки (ВСДМ), которая в норме на 24-й неделе составляет 22 – 24 см. ВСДМ на одном и том же сроке гестации у разных женщин может отличаться на 3 – 5 см, так как рост матки обусловлен особенностями течения беременности, конституцией и рядом других факторов. ВСДМ измеряется от верхнего края лонного сочленения до верхнего края матки, прощупываемого через переднюю брюшную стенку. Далее, если в прошлом не измерялся таз, врач это делает специальным прибором – тазомером. В настоящее время принято измерять четыре размера таза – дистанция спинарум, дистанция кристарум, дистанция трохантерика и конъюгата экстерна. В норме размеры следующие:

• Дистанция спинарум 25 – 26 см;
• Дистанция кристарум 28 – 29 см;
• Дистанция трохантерика 31 – 32 см;
• Конъюгата экстерна 20 – 21 см.

Размеры таза позволяют примерно оценить, достаточно ли места для прохождения ребенка по естественным путям в родах. На 24-й неделе обычно гинекологический осмотр в кресле и забор мазков не проводится. Однако если у женщины имеются жалобы на дискомфорт в области половых органов или существуют подозрения на истмико-цервикальную недостаточность, или установлено кольцо на шейке матки, то осмотр и забор мазков производится. После завершения осмотра врач приступает к изучению результатов анализов и обследований, на основании которых делает вывод о течении беременности, развитии плода и наличии какой-либо патологии. Если анализы или показатели обследований не соответствуют норме, то врач либо назначает женщине амбулаторное лечение на дому, либо направляет на госпитализацию в родильный дом. Затем женщине выдаются направления на анализы, которые она должна будет сдать в течение следующего месяца (например, тест толерантности к глюкозе, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на титр антител для женщин с отрицательным резус-фактором и др.). На направлениях указывается дата, когда нужно сдать анализы, что позволит женщине в нужный день сразу пойти в лабораторию и не тратить время на поход к врачу только за необходимыми бланками. Готовые результаты анализов лаборатория направляет врачу, который их оценивает. Если результаты оказались не в норме, то врач может вызвать женщину не внеплановую явку для назначения лечения или госпитализации в родильный дом. Завершая прием, врач назначает дату следующего визита через месяц, которая придется примерно на 28 – 29 неделю гестации. Однако если самочувствие беременной ухудшится или появятся какие-либо тревожащие ее симптомы, то следует прийти к врачу внепланово, а не ждать даты запланированного визита.

Тревожные признаки

Все женщины должны знать, какие симптомы являются тревожными признаками, так как при их появлении нужно немедленно вызывать ""Скорую помощь"" и госпитализироваться в родильный дом. Подобная тактика поведения обусловлена тем, что тревожные признаки свидетельствуют о развитии тяжелой патологии, способной привести к потере беременности (например, отслойка плаценты, преждевременные роды, эклампсия и т.д.). Тревожными признаками на 24-й неделе беременности являются следующие:

• Кровянистые выделения из влагалища;
• Обильные жидкие, похожие на воду выделения из половых путей;
• Постоянная головная боль в сочетании с нарушением зрения по типу мелькания пятен, вспышек и мушек перед глазами;
• Внезапный и сильный отек лица или рук;
• Повышение температуры тела до 38,0^oС и выше;
• Зуд и жжение во влагалище или в промежности;
• Боль или жжение при мочеиспускании;
• Сильная боль в животе, которая не уменьшается даже в состоянии полного покоя и расслабленности;
• Сильный удар в живот любого происхождения (например, падение тяжелого предмета на живот, упор животом в твердую поверхность и т.д.);
• Появление более 4 – 5 схваток в течение часа.

Ощущения, признаки беременности и изменения в состоянии организмаВ связи с ростом матки происходит сдавление и смещение внутренних органов, а развитие ребенка и прибавка веса увеличивают нагрузку на кости, ткани, сердечно-сосудистую и другие системы, вследствие чего у женщины на 24-й неделе беременности имеются следующие не слишком приятные, но совершенно нормальные проявления:

• Усиленное потоотделение;
• Эпизодические головные боли и головокружения;
• Одышка и ощущение того, что тяжело глубоко вдохнуть и выдохнуть;
• Эпизодические приступы ощущения жара во всем теле;
• Носовые или десневые кровотечения;
• Запоры;
• Частое мочеиспускание;
• Изжога;
• Боли в спине, пояснице, крестце, копчике и ногах;
• Несильные отеки на ногах и в области мягких тканей;
• Дискомфорт при ходьбе;
• Растяжки (стрии) на коже живота, боков и бедер;
• Ограничения спектра движений (женщине трудно наклоняться, совершать резкие движения и т.д.).

Все вышеперечисленные проявления считаются нормальными для 24-й недели беременности, так как обусловлены физиологическими изменениями в организме, а потому не нуждаются в лечении. Но, поскольку эти проявления доставляют дискомфорт, то желательно постараться минимизировать их интенсивность, выполняя такие простые действия, как регулярный прием контрастного душа, прогулки на свежем воздухе, выполнение физических упражнений, соблюдение режима труда и отдыха, массаж десен пальцами и т.д.

Дополнительно для уменьшения частоты появления запоров желательно правильно питаться, включая в рацион богатые клетчаткой продукты (например, хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, каши), выполняя физические упражнения и используя сиропы лактулозы (Порталак, Нормазе, Дюфалак и т.д.) в качестве эффективного, безопасного и мягкого слабительного.

Купировать изжогу желательно приемом антацидных препаратов (Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс и др.), но можно попробовать найти другие методы борьбы с этим дискомфортным симптомом. Например, некоторым женщинам избавиться от изжоги помогает рассасывание кусочка горького шоколада, другим – щелканье семечек. Чтобы не провоцировать изжогу, желательно спать с приподнятым головным концом, подложив под плечи и шею валик, не наклоняться после приема пищи и питья, кушать небольшими порциями. Чтобы